Кетамин при лечении депрессии: что вам нужно знать

Джефф Виноград на протяжении всей взрослой жизни страдал депрессией. С 20 лет он принимал различные антидепрессанты, которые были доступны. Но депрессия не проходила.
В 45 лет у него уже было двое маленьких детей, и он работал кино- и видеопродюсером в штате Орегон Портленда. Но он до сих пор не мог преодолеть этот недуг. Депрессия его просто парализовала.
Как говорит Джефф, он просидел целый день на диване, не в состоянии пошевелиться ни руками, ни ногами. Он уже начал думать о суициде, но переживал, как это можно сделать, чтобы не травмировать своих детей.
Примерно в то же время его друг, который работал врачом, посоветовал принимать кетамин от депрессии.

Что представляет собой кетамин?

Этот препарат появился впервые в Бельгии в 60-х годах и использовался как анестезия для животных. В 1970 году FDA одобрило кетамин как анестезирующий препарат для людей. Его применяли во время вьетнамской войны для лечения раненых бойцов.

С начала 60-х годов кетамин прошел большой эволюционный путь от анестетика до наркотического средства для вечеринок и антидепрессантов. Так, что такое кетаминотерапия и как она поможет бороться с депрессией, не вызывая побочных эффектов?
Например, спасатели используют кетамин как успокоительное средство для человека, которого они спасли от попытки суицида. Доктор Кен Стюарт говорит, что этот препарат является мощным антидепрессантом, а также помогает избавиться от мыслей о самоубийстве. И этот эффект заметили многие врачи.

Когда человек пытается прыгнуть с моста, и врачи скорой помощи дают ему кетамин как успокоительное, через 9 месяцев он говорит, что все это время совсем не думал о суициде.
Чем больше появляется таких историй, тем больше врачи убедились, что в этом препарате есть что-то особенное, говорит доктор Стюарт, который работает врачом скорой помощи и является основателем Insight Ketamine в Санта-Фе, штат Нью-Мексико. Стюарт, как и сам кетамин начал свою медицинскую карьеру во время вьетнамской войны. Сегодня кетаминотерапия широко используется для лечения людей, склонных к суициду.

Этот препарат вызывает состояние, которое специалисты назвали «диссоциативным опытом» или «трипом». Поэтому в свое время кетамин стал клубным наркотиком, который называют K, Special K, Super K и Vitamin K. Его используют для инъекций, добавляют в различные напитки, нюхают, а также добавляют в табак или марихуану.
По мнению доктора медицины Джона Кристала заведующего отделением психиатрии клиники Йель-Нью-Хейвен и Йельской медицинской школы в Коннектикуте, где он вплотную занимается изучением антидепрессивного действия кетамина, данный препарат способен вызвать у людей чувство нереальности события, что проявляется в визуальных и сенсорных искажениях, искаженном восприятии собственного тела, временных нестандартных мыслях и убеждениях, а также в чувстве эйфории и кайфе.

Препарат действует около 2 часов, но поскольку существуют большие риски, связанные с приемом кетамина, его необходимо принимать только при назначении врача и под его наблюдением. Если не придерживаться рекомендаций специалиста это может привести к потере сознания, высокому артериальному давлению и замедлению дыхания, что очень опасно для жизни человека. Кроме этого, препарат может стать причиной появления долгосрочных проблем, в том числе:

• боли и язв в мочевом пузыре;
  
• нарушении работы почек;
  
• боли в желудке;
  
• депрессии;
  
• плохой памяти.
  

В сочетании с алкоголем кетамин может нести смертельную опасность для человека. Следует отметить, что кетаминовая депрессия является одним из серьезных побочных эффектов неконтролируемого приема препарата.

При этом лечение депрессии кетамином имеет большой потенциал, поэтому специалисты обратили на него пристальное внимание. Они изучали его действие и использовали в клинических условиях под полным контролем.
Здесь следует помнить, что ежедневный прием кетамина не является способом лечения депрессии. Врачи разработали специальный протокол, который предусматривает использование препарата под полным контролем врача, если пациенту не помогают другие лекарственные средства.

Как принимать кетамин

FDA предупреждает, что кетамин и его производные препараты не одобрены организацией для лечения любых психических расстройств. Это свидетельствует о том, что безопасность и эффективность такого средства еще не полностью доказана.

Также FDA в 2019 году одобрило использование назального спрея эскетамина (Spravato), что является производным кетамина, который применяется для лечения резистентной депрессии, но только у определенной категории пациентов, принимающих антидепрессанты перорально и под строгим контролем специалиста в сертифицированных клиниках. Спрей может стать альтернативным вариантом для пациентов, которым не подошли антидепрессанты, а также людям с серьезными депрессивными расстройствами и суицидальными наклонностями. В этом случае они принимают антидепрессанты, а также получают эскетамин под наблюдением сертифицированного специалиста или в больнице, где за человеком наблюдают в течение 2 часов после приема препарата.
Терапевтически резистентная депрессия предусматривает лечение спреем в таком порядке:

1. от 1 до 4 недель (пациенты получают препарат 2 раза в неделю).
   
2. от 5 до 9 недель (препарат используется раз в неделю).
   
3. от 1 до 2 недель (один раз в неделю).
   

На баллончике со спреем есть предупреждение, расположенное в черной рамке, о риске седации и проблем с концентрацией внимания, суждениями и мышлением, а также о риске чрезмерного или неправильного применения препарата и появления мыслей о суициде.

Другие формы кетамина, которые были одобрены FDA для лечения психических расстройств, включают внутривенные инъекции. Большинство исследований направлено на внутривенное использование препарата, которое проводится только под наблюдением врача.

Доктор Стюарт принимает в своей клинике пациентов, имеющих направление специалиста, который диагностировал резистентную к лечению депрессию. Сам врач диагнозы не ставит. Лечение начинается с 6 инфузий с перерывом на 3 недели, которые были подтверждены соответствующими исследованиями.

Так начинается лечение, говорит доктор Кристал. Сначала внутривенные инъекции 2 раза в неделю, затем один раз в неделю и в конце - один раз в 2-4 недели.

Большинство исследований прекращает начальное лечение на 6 неделе, поскольку нет никаких подтверждений того, что длительная терапия принесет больше пользы. При этом некоторые люди возвращаются к повторному лечению при восстановлении симптомов депрессии.
Капельное вливание рассчитано на 40 минут. Диссоциативный опыт наступает достаточно быстро и проходит через 15-20 минут после окончания процедуры. Терапия проходит только под наблюдением врача. Он не всегда сидит рядом с пациентом, но находится в доступной близости, если возникнут какие-то проблемы.

Под капельницей пациенты преимущественно выглядят спящими, говорит доктор Стюарт, поскольку большинство из них лежит неподвижно и не разговаривает. Но некоторые могут говорить или описывать музыку, которая звучит в наушниках, рассказывают о своем опыте или спрашивают, где они находятся. Без необходимости никто не вмешивается в процесс терапии.

Детская медсестра из штата Джорджия, Афины, Криста Коултер-Скотт лечилась в подобной клинике Гейнсвилл. Она сообщает, что не хотела просыпаться, потому что находилась в состоянии духовного путешествия. Она была окутана чувством тепла, безопасности и уверенности. По мере продолжения лечения с меня слоями снимался весь груз стресса, говорит медсестра. Я чувствовала всю силу и мощь вселенной.

Такое заявление сделала пятидесятилетняя женщина, которая находилась в депрессии и тревоге с раннего детства. Позже ей поставили диагноз ПТСР и хроническая боль. Также она за все годы болезни принимала более десяти различных антидепрессантов, но они не помогли преодолеть депрессию.

Только кетаминотерапия смогла справиться с проблемой. Женщина сообщает, что ее голова облегчилась, исчезло мрачное, темное и тяжелое чувство, а все вокруг стало намного ярче и светлее.
Когда Криста вернулась на работу после капельницы с кетамином, она поинтересовалась у коллеги, изменилось ли освещение в кабинете. Но оно осталось прежним. Она до сих пор не может понять, это побочное действие препарата или побочное действие уменьшения депрессии.
Джефф Виноград говорит об этом эффекте также, рассказывая о чувстве, как будто ты плывешь в цвете. «У меня появилось чувство, что я оказался в «счастливом месте». Оно представляло собой пространство, где всё, что касалось реальной жизни, просто исчезло, и у меня не осталось ничего из того негативного груза, который мне приходилось всегда носить с собой», - говорит Виноград.

Антидепрессивный эффект кетамина может исчезнуть через несколько часов, дней или несколько недель после первой капельницы. Более длительная терапия имеет более длительное действие.

Возвращение к реальности

В клинике доктора Стюарта после прекращения лечения депрессии кетамином, который изменяет сознание, врач приходит к пациенту и разговаривает с ним, интегрируя его в реальную жизнь. Такую разговорную терапию можно проходить и в других клиниках у других специалистов.

Это очень важно, говорит Стюарт, поскольку когда пациенты выходят из этого глубокого опыта, им есть чем поделиться с окружающим миром, поскольку они имеют большой багаж знаний и перенесли много переживаний в течение жизни. В большинстве случаев кетамин становится причиной распаковки такого багажа.

Криста, которая теперь работает в Системе здравоохранения для ветеранов Коннектикута и больнице Йельского университета в Нью-Хейвене и проводит внутривенные вливания и интраназальные введения препарата при резистентных к лечению депрессиях, рекомендует пациентам не прекращать психотерапию после завершения лечения кетамином.

Также врачи, которые назначают кетамин внутривенно, советуют пациентам не прекращать прием антидепрессантов, которые были назначены ранее. Если говорить о назальном спрее, он используется только вместе с оральными антидепрессантами и только в условиях сертифицированных клиник.

Врач говорит, что кетамин является вмешательством, но понятие «лечение» имеет гораздо более широкий смысл.
Через несколько недель, месяцев и даже лет после первой терапии из 6-8 доз, люди могут возвращаться за повторным курсом лечения. Общих рекомендаций о необходимости ревакцинации нет, поэтому она проводится по назначению врача, если симптомы депрессии снова возобновились.

Около 30% людей больше не нуждаются в терапии после первой серии инъекций. Для тех, кто повторно приходит за терапией, такие серии становятся все более отдаленными друг от друга и в результате они вовсе прекращаются.

Как работает кетаминотерапия кетаминотерапия

Действие препарата для Винограда и Коулер-Скотт продолжается и после первой терапии. Специалисты изучают почему так происходит.
На сегодняшний день они выяснили, что у некоторых пациентов, страдающих депрессией, не появляется чувство наркотического опьянения, вызываемого кетамином. Но при этом препарат существенно облегчает течение депрессии и начинает действовать уже через несколько дней после первого сеанса капельного введения.
Когда кетамин попадает в организм, у человека появляются диссоциативные эффекты, которые не связаны с лечением, говорит Кристал. Это просто то, что вы должны пройти, чтобы получить необходимое лечение. Кетаминотерапия является реакцией мозга на препарат, то есть то, как он реагирует на его присутствие в организме.
Реакция мозга может быть разной в зависимости от того, в каком состоянии находится человек. У некоторых людей с затяжной депрессией теряются некоторые нейронные связи в головном мозге, которые называются синапсами, и которые способствуют общению нервных клеток.
«Мы думаем, что количество синапсов уменьшается, потому что депрессия является настолько стрессовой ситуацией, что человек фактически обрезает или теряет важные синаптические связи в коре головного мозга», - говорит Кристал.

Но как свидетельствуют исследования, в течение суток после приема первой дозы кетамина под контролем врача, утраченные связи клеток начинают восстанавливаться. И чем больше синапсов появляется у человека, тем выше антидепрессивное действие препарата.

Другие эффекты головного мозга

Существуют другие эффекты, которые кетамин оказывает на мозг человека. Некоторые клетки мозга (нейроны), которые отвечают за настроение, используют для общения друг с другом нейротрансмиттер - химическое вещество (глутамат). Таким нейронам необходимы рецепторы глутамата, чтобы присоединиться к такому общению.

У пациентов с депрессией такие нервные клетки больше не способны возбуждаться глутаматом, как будто его рецепторы деактивировались или ослабли.

Но уже после введения кетамина данные нейронные связи начинают пополняться новыми рецепторами глутамата. Это действие похоже на то, как кетамин помогает создавать новые сети для ловли глутамата, чтобы нейроны могли снова на него реагировать.

Как показывают исследования, несмотря на то, что основное действие препарата направлено на восстановление рецепторов глутамата, для антидепрессивного эффекта ему нужны также опиоидные рецепторы. Психиатр Алан Шацберг, врач медицины, который проводил ряд исследований и открыл этот факт, испытывает беспокойство по этому поводу.

Он говорит, что это может и не иметь большого значения, но его беспокоит, что препарат действует посредством опиоидного механизма. Также другие исследователи замечали, что со временем пациентам может потребоваться все больше доз кетамина, чтобы они смогли почувствовать его действие и почувствовать облегчение, так же как и в случае обезболивающих опиатов. Правильная дозировка и постепенное ее снижение поможет уменьшить такой риск.

Конечно, любое сравнение с опиатами приводит к вопросу о появлении зависимости. Чрезмерное употребление и неправильная дозировка могут привести к негативным последствиям, о чем предупреждает «черная рамка» на баллончике с эскетамином.

Директор Центра расстройств настроения университета Стэнфорда Шацберг говорит, что кетамин вызывает меньшую зависимость, чем опиаты, но и его использование не лишено таких рисков. На самом деле были описаны некоторые случаи, когда при длительном приеме препарата или чрезмерном употреблении у людей появлялись признаки зависимости.

Еще не совсем известно, перевешивает ли риск возникновения зависимости или толерантности все существующие преимущества. При этом необходимо заметить, что для некоторых людей, которые длительное время принимали психотропные вещества, использование кетамина может стать опасным. К клиническим испытаниям не привлекали людей, которые имели проблемы с психотропными препаратами.

Также кетамин может нести опасность для пациентов с шизофренией, поскольку может временно ухудшить симптомы психоза.

Изменения головного мозга

Если говорить о действии кетамина на рецепторы глутамата, процесс восстановления и реактивации синапсов поможет мозгу измениться и выйти из затяжной депрессии. Также это поможет понять, почему прием антидепрессантов или психотерапия не повлияли на действия до использования кетамина и почему помогли после него.

Виноград говорит, что прибегал к психотерапии до применения кетамина только по просьбе своей семьи. Но после того, как он стал чувствовать себя лучше, его врач начал его лучше понимать.
Кристалл сообщает об улучшении качества сна. Бессонница является частым симптомом депрессии. Женщина воспитывает внучку одна и говорит, что еще подвержена стрессу, но он не сопровождается тревогой и темными мыслями, которые были раньше.

Расходы на лечение и медицинское страхование

В основном, единственный препарат на основе кетамина, используемый для лечения депрессии, который покрывается медицинской страховкой, является назальный спрей эскетамин, поскольку он был одобрен организацией FDA.

Поскольку FDA не одобрила использование препарата в виде капельницы, большинство страховых компаний не покрывают его. Стоимость инфузии может быть разной и обычно покупается самим пациентом за свой счет. Полный курс лечения может составлять несколько тысяч долларов.

Как говорит Кристал, некоторые пациенты и их врачи предпочитают капельный метод введения кетамина, а не назальный. Но сегодня нет убедительных доказательств того, что лучше.
Некоторые пациенты не могут продолжать лечение из-за отсутствия денег или медицинской страховки, которая покрывает такие расходы. Стюарт говорит, что не знает, почему некоторые люди не возвращаются для продолжения терапии. Возможно, они стали себя лучше чувствовать, а возможно, у них просто нет денег на покупку этого препарата.

Например, страховка Винограда не позволила получить ему ревакцинацию даже с помощью назального спрея, несмотря на то, что врачи считают это необходимым. Между тем он сообщает, что большое облегчение, которое ему принесла первая серия лечения, до сих пор действует.
Это не временное изменение, говорит Стюарт, а сдвиг, который показал мне самого себя и то, как я отношусь к миру, собственным эмоциям и чувствам.