Кетамін під час лікування депресії: що вам треба знати

Джефф Виноград протягом усього дорослого життя страждав на депресію. З 20 років він приймав різні антидепресанти, які були доступні. Але депресія не проходила.

У 45 років у нього вже було двоє маленьких дітей, і він працював кіно- та відеопродюсером у штаті Орегон Портленда. Але він досі не міг подолати цю недугу. Депресія його просто паралізувала.

Як каже Джефф, він просидів цілий день на дивані, не в змозі поворухнутися а ні руками, а ні ногами. Він уже почав думати про суїцид, але переживав, як це можна зробити, щоби не травмувати своїх дітей.

Приблизно в той же час його друг, який працював лікарем, порадив приймати кетамін від депресії.

Що являє собою кетамін?

Цей препарат з'явився вперше в Бельгії в 60-х роках і використовувався як анестезія для тварин. У 1970 році FDA схвалило кетамін як анестезуючий препарат для людей. Його застосовували під час в'єтнамської війни для лікування поранених бійців.

З початку 60-х років кетамін пройшов великий еволюційний шлях від анестетика до наркотичного засобу для вечірок та антидепресантів. Так, що таке кетамінотерапія і як вона допоможе боротися з депресією, не спричиняючи побічних ефектів?

Наприклад, рятувальники використовують кетамін як заспокійливий засіб для людини, яку вони врятували від спроби суїциду. Доктор Кен Стюарт каже, що цей препарат є потужним антидепресантом, а також допомагає позбутися думок про самогубство. І цей ефект помітили багато лікарів.

Коли людина намагається стрибнути з моста, і лікарі швидкої допомоги дають йому кетамін як заспокійливий, через 9 місяців він каже, що весь цей час зовсім не думав про суїцид.

Чим більше з'являється таких історій, тим більше лікарі переконалися, що в цьому препараті є щось особливе, каже доктор Стюарт, який працює лікарем швидкої допомоги і є засновником Insight Ketamine в Санта-Фе, штат Нью-Мексико. Стюарт, як і сам кетамін почав свою медичну кар'єру під час в'єтнамської війни. Сьогодні кетамінотерапія широко використовується для лікування людей, схильних до суїциду.

Цей препарат викликає стан, який фахівці назвали «дисоціативним досвідом» або «трипом». Тому свого часу кетамін став клубним наркотиком, який називають K, Special K, Super K та Vitamin K. Його використовують для ін'єкцій, додають у різні напої, нюхають, а також додають у тютюн чи марихуану.

На думку доктора медицини Джона Крістала завідувача відділення психіатрії клініки Йель-Нью-Хейвен та Єльської медичної школи в Коннектикуті, де він впритул займається вивченням антидепресивної дії кетаміну, даний препарат здатний викликати у людей почуття нереальності події, що проявляється у візуальних та сенсорних викривленнях, викривленому сприйнятті власного тіла, тимчасових нестандартних думках та переконаннях, а також у почутті ейфорії та кайфі.

Препарат діє близько 2 годин, але оскільки існують великі ризики, пов'язані з прийомом кетаміну, його необхідно приймати тільки при призначенні лікаря та під його наглядом. Якщо не дотримуватись рекомендацій фахівця це може призвести до втрати свідомості, високого артеріального тиску та уповільнення дихання, що дуже небезпечно для життя людини. Крім цього, препарат може стати причиною появи довгострокових проблем, у тому числі:

• болю та виразок у сечовому міхурі;
• порушенні роботи нирок;
• болю у шлунку;
• депресії;
• поганій пам'яті.

У поєднанні з алкоголем кетамін може нести смертельну небезпеку для людини. Слід зазначити, що кетамінова депресія є одним із серйозних побічних ефектів неконтрольованого прийому препарату.

При цьому лікування депресії кетаміном має великий потенціал, тому фахівці звернули на нього пильну увагу. Вони вивчали його дію та використовували у клінічних умовах під повним контролем.

Тут слід пам'ятати, що щоденний прийом кетаміну не є способом лікування депресії. Лікарі розробили спеціальний протокол, який передбачає використання препарату під повним контролем лікаря, якщо пацієнту не допомагають інші лікарські засоби.

Як приймати кетамін

FDA попереджає, що кетамін та його похідні препарати не схвалені організацією для лікування будь-яких психічних розладів. Це свідчить про те, що безпека та ефективність такого засобу ще не повністю доведена.

Також FDA у 2019 році схвалило використання назального спрею ескетаміну (Spravato), що є похідним кетаміну, який застосовується для лікування резистентної депресії, але лише у певної категорії пацієнтів, які приймають антидепресанти перорально та під суворим контролем спеціаліста у сертифікованих клініках. Спрей може стати альтернативним варіантом для пацієнтів, яким не підійшли антидепресанти, а також людям із серйозними депресивними розладами та суїцидальними нахилами. У цьому випадку вони приймають антидепресанти, а також одержують ескетамін під наглядом сертифікованого спеціаліста або в лікарні, де за людиною спостерігають протягом 2 годин після прийому препарату.

Терапевтично резистентна депресія передбачає лікування спреєм у такому порядку:

1. від 1 до 4 тижнів (пацієнти одержують препарат 2 рази на тиждень).
2. від 5 до 9 тижнів (препарат використовується раз на тиждень).
3. від 1 до 2 тижнів (один раз на тиждень).

На балончику зі спреєм є попередження, розташоване в чорній рамці, про ризик седації та проблем з концентрацією уваги, судженнями та мисленням, а також про ризик надмірного чи неправильного застосування препарату та появи думок про суїцид.

Інші форми кетаміну, які були схвалені FDA для лікування психічних розладів, включають внутрішньовенні ін'єкції. Більшість досліджень спрямована на внутрішньовенне використання препарату, яке проводиться лише під наглядом лікаря.

Доктор Стюарт приймає у своїй клініці пацієнтів, які мають направлення спеціаліста, який діагностував резистентну до лікування депресію. Сам лікар діагнози не ставить. Лікування починається з 6 інфузій з перервою на 3 тижні, які були підтверджені відповідними дослідженнями.

Так починається лікування, каже доктор Крістал. Спочатку внутрішньовенні ін'єкції 2 рази на тиждень, потім один раз на тиждень та наприкінці – один раз на 2-4 тижні.

Більшість досліджень припиняє початкове лікування на 6 тижні, оскільки немає жодних підтверджень того, що тривала терапія принесе більше користі. При цьому деякі люди повертаються до повторного лікування при відновленні симптомів депресії.

Крапельне вливання розраховане на 40 хвилин. Дисоціативний досвід настає досить швидко і проходить через 15-20 хвилин після закінчення процедури. Терапія проходить лише під наглядом лікаря. Він не завжди сидить поруч із пацієнтом, але знаходиться в доступній близькості, якщо виникнуть якісь проблеми.

Під крапельницею пацієнти переважно виглядають сплячими, каже доктор Стюарт, оскільки більшість із них лежить нерухомо і не розмовляє. Але деякі можуть говорити чи описувати музику, яка звучить у навушниках, розповідають про свій досвід чи запитують, де вони знаходяться. Без потреби ніхто не втручається у процес терапії.

Дитяча медсестра зі штату Джорджія, Афіни, Кріста Коултер-Скотт лікувалася у подібній клініці Гейнсвілл. Вона повідомляє, що не хотіла прокидатися, бо перебувала у стані духовної подорожі. Вона була оповита почуттям тепла, безпеки та впевненості. У міру продовження лікування з мене шарами знімався весь тягар стресу, каже медсестра. Я відчувала всю силу та міць всесвіту.

Таку заяву зробила п'ятдесятирічна жінка, яка перебувала у депресії та тривозі з раннього дитинства. Пізніше їй поставили діагноз ПТСР та хронічний біль. Також вона за всі роки хвороби приймала більше десяти різних антидепресантів, але вони не допомогли подолати депресію.

Тільки кетамінотерапія змогла впоратись із проблемою. Жінка повідомляє, що її голова полегшала, зникло похмуре, темне і важке почуття, а все навколо стало набагато яскравіше і світліше.

Коли Кріста повернулася на роботу після крапельниці з кетаміном, вона поцікавилася у колеги, чи змінилося освітлення в кабінеті. Але воно залишилося тим самим. Вона досі не може зрозуміти, чи це побічна дія препарату або побічна дія зменшення депресії.

Джефф Виноград говорить про цей ефект також, розповідаючи про почуття, начебто ти пливеш у кольорі. «У мене з'явилося почуття, що я опинився у «щасливому місці». Воно являло собою простір, де все, що стосувалося реального життя, просто зникло, і в мене не залишилося нічого з того негативного вантажу, який мені доводилося завжди носити із собою», - каже Виноград.

Антидепресивний ефект кетаміну може зникнути через кілька годин, днів або кілька тижнів після першої крапельниці. Більш тривала терапія має більш тривалу дію.

Повернення до реальності

У клініці доктора Стюарта після припинення лікування депресії кетаміном, яка змінює свідомість, лікар приходить до пацієнта і розмовляє з ним, інтегруючи його у реальне життя. Таку розмовну терапію можна проходити і в інших клініках у інших фахівців.

Це дуже важливо, каже Стюарт, оскільки коли пацієнти виходять із цього глибокого досвіду, вони мають чим поділитися з навколишнім світом, оскільки вони мають великий багаж знань і перенесли багато переживань протягом життя. У більшості випадків кетамін стає причиною розпакування такого багажу.

Кріста, яка тепер працює в Системі охорони здоров'я для ветеранів Коннектикуту та лікарні Єльського університету в Нью-Хейвені та проводить внутрішньовенні вливання та інтраназальні введення препарату при резистентних до лікування депресіях, рекомендує пацієнтам не припиняти психотерапію після завершення лікування кетаміном.

Також лікарі, які призначають кетамін внутрішньовенно, радять пацієнтам не припиняти прийом антидепресантів, які були призначені раніше. Якщо говорити про назальний спрей, він використовується тільки разом з оральними антидепресантами і тільки в умовах сертифікованих клінік.

Лікар каже, що кетамін є втручанням, але поняття «лікування» має набагато ширший зміст.

Через кілька тижнів, місяців і навіть років після першої терапії з 6-8 доз, люди можуть повертатися за повторним курсом лікування. Загальних рекомендацій щодо необхідності ревакцинації немає, тому вона проводиться за призначенням лікаря, якщо симптоми депресії знову відновилися.

Близько 30% людей більше не потребують терапії після першої серії ін'єкцій. Для тих, хто повторно приходить за терапією, такі серії стають все більш віддаленими одна від одної і в результаті вони зовсім припиняються.

Як працює кетамінотерапія

Дія препарату для Винограда та Коулер-Скотт продовжується і після першої терапії. Фахівці вивчають чому так відбувається.

На сьогоднішній день вони з'ясували, що у деяких пацієнтів, які страждають на депресію, не з'являється почуття наркотичного сп'яніння, що викликається кетаміном. Але при цьому препарат суттєво полегшує перебіг депресії та починає діяти вже через кілька днів після першого сеансу краплинного введення.

Коли кетамін потрапляє в організм, у людини з'являються дисоціативні ефекти, які не пов'язані з лікуванням, каже Крістал. Це просто те, що ви повинні пройти, щоб отримати необхідне лікування. Кетамінотерапія є реакцією мозку на препарат, тобто те, як він реагує на його присутність в організмі.

Реакція мозку може бути різною залежно від того, у якому стані перебуває людина. У деяких людей із затяжною депресією губляться деякі нейронні зв'язки в головному мозку, які називаються синапсами, і які сприяють спілкуванню нервових клітин.

«Ми думаємо, що кількість синапсів зменшується, тому що депресія є настільки стресовою ситуацією, що людина фактично обрізає або втрачає важливі синаптичні зв'язки в корі головного мозку», – каже Крістал.

Але як свідчать дослідження, протягом доби після прийому першої дози кетаміну під контролем лікаря, втрачені зв'язки клітин починають відновлюватися. І чим більше синапсів з'являється у людини, тим вища антидепресивна дія препарату.

Інші ефекти головного мозку

Існують інші ефекти, які кетамін виявляє на мозок людини. Деякі клітини мозку (нейрони), які відповідають за настрій, використовують для спілкування один з одним нейротрансмітер – хімічна речовина (глутамат). Таким нейронам необхідні рецептори глутамату, щоб приєднатися до такого спілкування.

У пацієнтів з депресією такі нервові клітини більше не здатні збуджуватись глутаматом, начебто його рецептори деактивувалися чи ослабли.

Але вже після введення кетаміну дані нейронні зв'язки починають поповнюватися новими рецепторами глутамату. Ця дія схожа на те, як кетамін допомагає створювати нові мережі для лову глутамату, щоб нейрони могли знову на нього реагувати.

Як показують дослідження, незважаючи на те, що основна дія препарату спрямована на відновлення рецепторів глутамату, для антидепрессивного ефекту йому потрібні також опіоїдні рецептори. Психіатр Алан Шацберг, лікар медицини, який проводив ряд досліджень і відкрив цей факт, відчуває занепокоєння з цього приводу.

Він каже, що це може і не мати великого значення, але його турбує, що препарат діє за допомогою опіоїдного механізму. Також інші дослідники помічали, що з часом пацієнтам може знадобитися все більше доз кетаміну, щоб вони змогли відчути його дію і відчути полегшення, так само як і у випадку знеболюючих опіатів. Правильне дозування та поступове її зниження допоможе зменшити такий ризик.

Звичайно, будь-яке порівняння з опіатами призводить до питання про появу залежності. Надмірне вживання та неправильне дозування можуть призвести до негативних наслідків, про що попереджає «чорна рамка» на балончику з ескетаміном.

Директор Центру розладів настрою університету Стенфорда Шацберг каже, що кетамін викликає меншу залежність, ніж опіати, але і його використання не позбавлене таких ризиків. Насправді були описані деякі випадки, коли при тривалому прийомі препарату або надмірному вживанні у людей з'являлися ознаки залежності.

Ще не зовсім відомо, чи ризик виникнення залежності або толерантності переважує всі існуючі переваги. При цьому необхідно зауважити, що для деяких людей, які тривалий час приймали психотропні речовини, використання кетаміну може стати небезпечним. До клінічних випробувань не залучали людей, які мали проблеми із психотропними препаратами.

Також кетамін може нести небезпеку для пацієнтів із шизофренією, оскільки може тимчасово погіршити симптоми психозу.

Зміни головного мозку

Якщо говорити про дію кетаміну на рецептори глутамату, процес відновлення та реактивації синапсів допоможе мозку змінитися та вийти із затяжної депресії. Також це допоможе зрозуміти, чому прийом антидепресантів або психотерапія не вплинули на дії до використання кетаміну і чому допомогли після нього.

Виноград каже, що вдавався до психотерапії до застосування кетаміну тільки на прохання своєї родини. Але після того, як він став почуватися краще, його лікар почав його краще розуміти.

Кристал повідомляє про покращення якості сну. Безсоння є частим симптомом депресії. Жінка виховує внучку одна і каже, що ще схильна до стресу, але він не супроводжується тривогою і темними думками, які були раніше.

Витрати на лікування та медичне страхування

В основному, єдиний препарат на основі кетаміну, який використовують для лікування депресії, який покривається медичною страховкою, є назальний спрей ескетамін, оскільки він був схвалений організацією FDA.

Оскільки FDA не схвалила використання препарату крапельним способом, більшість страховок не поширюються на нього. Вартість інфузії може бути різною і зазвичай купується самим пацієнтом за власний рахунок. Повний курс лікування може становити кілька тисяч доларів.

Як каже Кристал, деякі пацієнти та їхні лікарі віддають перевагу крапельному методу введення кетаміну, а не назальному. Але сьогодні немає переконливих доказів того, що краще.

Деякі пацієнти не можуть продовжувати лікування через відсутність грошей або медичну страховку, яка покриває такі витрати. Стюарт каже, що не знає, чому деякі люди не повертаються для продовження терапії. Можливо, вони стали себе краще почувати, а можливо, у них просто немає грошей на купівлю цього препарату.

Наприклад, страховка Винограда не дозволила отримати йому ревакцинацію навіть за допомогою назального спрею, незважаючи на те, що лікарі вважають це необхідним. Тим часом він повідомляє, що велике полегшення, яке йому принесла перша серія лікування, досі діє.

Це не тимчасова зміна, каже Стюарт, а зрушення, яке показало мені самого себе і те, як я ставлюся до світу, власних емоцій і почуттів.